【담당 변호사】 왕잔핑

【키워드】 민사/생명보험 계약 분쟁/성실한 고지/보험회사의 면책

【재판 요점】

보험계약이 중단된 후 가입자가 계약의 효력을 회복하기 위해 신청하는 경우, 여전히 보험회사의 문의에 대해 성실하게 알릴 의무가 있으나, 이는 보험계약 체결일부터 복효 신청일까지의 건강상태에 한정됩니다. 만약 피보험자가 보험계약 중단 기간 중에 보험사고를 당한 경우, 보험회사는 보험금 지급을 거부할 권리가 있습니다.

【기본 사건 내용】

2014년 4월 24일, 송모씨는 모 생명보험유한회사와 '보험계약'을 체결하였으며, 계약상 보험가입자 및 피보험자는 모두 송모씨로 정해졌습니다. 가입한 보험종류는 다음과 같습니다: 모 금안보강전복보험(배당형), 모 추가금안보강다중지급중대질병보험, 모 추가안가보교통사고상해보험입니다.

모든 추가 다중 지급 중증질환 보험의 보험계약 제5조에는 다음과 같은 약정이 있습니다: "피보험자가 본 추가 계약의 효력 발생일(또는 복효력 발생일)로부터 90일 후에 처음으로 본 추가 계약에서 정한 중증질환을 진단받았으며, 청구 시점에도 생존해 있는 경우, 우리는 피보험자가 진단받은 당시의 중증질환 보험금액을 기준으로 최초의 중증질환 보험금을 지급하며, 주계약과 본 계약은 종료되고, 본 추가 계약의 경증 중대질환 보험책임은 종료되며 현금가치는 0원이 됩니다." 만약 피보험자가 본 계약의 효력 발생일(또는 복효력 발생일)로부터 90일 이내에 본 추가 계약에서 정한 중증질환 중 하나 이상을 앓게 될 경우, 우리는 귀하가 본 추가 계약 및 '모금안보강 양전보험(배당형)'에 대해 누적하여 납입한 보험료를 전액 환불하며, 본 추가 계약과 주계약은 동시에 종료됩니다.

2015년 5월 4일, 송모는 보험계약에 따라 다음 해의 보험료를 납부하지 않았습니다. 2015년 10월 19일, 송모는 보험회사에 '보험계약 변경 신청서'를 제출하여 주계약 및 부가특약(장기형)을 함께 복효하기를 요청했습니다. 같은 날, 송모는 '건강 알림서'를 작성했는데, 제4항 '과거에 다음과 같은 질병 또는 증상이 있었습니까? a. 종양, 낭종, 용종, 림프절 비대 또는 피부·유방 질환'에 대해 모두 '아니오'로 체크했습니다. 2015년 9월 15일, 송모는 C형 간염 후 간경변으로 선양시 제6인민병원에 입원해 치료를 받았으며, 진단 결과 C형 간염 후 간경변, 간세포암 NOS(C22.0), 당뇨병으로 확인되었습니다. 2015년 9월 29일, 송모는 간종괴로 인해 중국의과대학 부속 제1병원에 입원해 치료를 받았으며, 진단 결과 간세포암, 만성 C형 간염으로 판정되었습니다. 2015년 11월 4일, 송모는 톈진시 제1중심병원에 입원해 치료를 받았으며, 2016년 1월 10일 원위치 간이식 수술을 받았습니다. 송모가 퇴원한 후 보험회사에 보험금 청구를 하자, 보험회사는 송모가 보험 가입 전 자신의 병력을 정확히 고지하지 않았다고 판단해 보상금 지급을 거부했고, 이로 인해 양측 간에 분쟁이 발생했습니다.

【재판 결과】

1. 모 생명보험유한회사 랴오닝지사는 본 판결이 효력 발생한 날로부터 15일 이내에 송모에게 보험료 19,995.67위안을 환불해야 한다.

2. 송모의 기타 소송청구를 기각한다. 사건 수리비 4,300위안은 송모가 부담한다.

【재판 이유】

법원은 송모가 모 생명보험유한회사와 체결한 '보험계약'에 따르면, 보험계약상의 약정에 따라 최초 보험료를 납부한 후부터 각 보험료 만기일 다음날(해당일 포함)로부터 60일간이 보험료 납부의 유예기간임을 인정했습니다. 송모와 보험회사 간의 최초 보험료 납부일은 2014년 5월 4일이었으므로, 2015년 7월 4일부터 송모와 보험회사 간의 보험계약은 중단된 상태였습니다. 송모는 2015년 10월 19일 보험회사에 보험계약의 효력 회복을 신청하면서 '건강고지서'에서 과거에 종양을 앓았다는 사실을 부인하였습니다. 송모의 이러한 행위는 2015년 9월에 간세포암으로 진단받았다는 사실을 숨긴 것이었습니다. '보험법' 제16조에 따르면, 보험계약을 체결할 때 보험자가 보험목적물이나 피보험자의 관련 사항에 대해 문의하는 경우, 계약자는 이를 성실하게 고지해야 합니다. 만약 계약자가 고의로 성실한 고지의무를 이행하지 않을 경우, 계약 해지 전에 발생한 보험사고에 대하여 보험자는 보상 또는 보험금 지급 책임을 지지 않으며, 이미 납부한 보험료도 반환하지 않습니다. 따라서 보험회사는 보험책임을 지지 않아야 합니다. 재판 과정에서 보험회사는 송모의 실제 어려움과 병세를 고려하여, 송모가 가입한 모든 보험료를 환불해 주는 데 동의하였으며, 법원은 이를 받아들였습니다.

【관련 법조】

중화인민공화국 보험법

제16조 보험계약을 체결할 때, 보험자가 보험목적물 또는 피보험자의 관련 사항에 대해 문의하는 경우, 계약자는 성실하게 답변해야 한다.

보험 가입자가 고의로 또는 중대한 과실로 전항에서 규정한 성실한 고지 의무를 이행하지 않은 경우, 이로 인해 보험회사가 보험 가입 여부를 결정하거나 보험료를 인상하는 데 영향을 미칠 만한 경우에는 보험회사는 계약을 해지할 권리를 가진다.

앞서 규정한 계약 해지권은 보험자가 해지 사유를 알게 된 날로부터 30일을 초과하여 행사하지 않으면 소멸됩니다. 계약 성립일로부터 2년을 초과한 경우, 보험자는 계약을 해지할 수 없으며, 보험사고가 발생한 경우에는 보험자가 손해배상 또는 보험금 지급의 책임을 져야 합니다.

보험 가입자가 고의로 성실한 알림 의무를 이행하지 않은 경우, 보험자는 계약 해지 전에 발생한 보험사고에 대해 보상이나 보험금 지급 책임을 지지 않으며, 보험료도 환불하지 않습니다.

보험 가입자가 중대한 과실로 성실고지의무를 이행하지 않아 보험사고의 발생에 중대한 영향을 미친 경우, 보험자는 계약 해지 전에 발생한 보험사고에 대해 보상이나 보험금 지급의 책임을 지지 않으나, 이미 납부한 보험료는 반환해야 합니다.

보험자가 계약 체결 당시에 가입자가 사실을 정확히 고지하지 않았다는 것을 이미 알고 있었다면, 보험자는 계약을 해지할 수 없으며, 보험사고가 발생한 경우 보험자는 손해배상 또는 보험금 지급의 책임을 져야 합니다. 여기서 '보험사고'란 보험계약에서 약정한 보험책임의 범위 내에서 발생한 사고를 말합니다.

『최고인민법원의 〈중화인민공화국 민사소송법〉 적용에 관한 해석』 제90조에 따르면, 당사자는 자신이 제기한 소송청구의 근거가 되는 사실 또는 상대방의 소송청구를 반박하는 데 근거가 되는 사실에 대해 증거를 제출하여 입증해야 하며, 법률에 별도의 규정이 있는 경우는 예외로 한다. 판결 선고 전에 당사자가 증거를 제출하지 못하거나 제출한 증거가 그 사실주장을 입증하기에 부족한 경우에는, 증명책임을 지는 당사자가 불리한 결과를 감수해야 한다.

【변호사의 견해】

보험 가입자가 성실고지의무를 위반한 경우, 보험회사는 보험금을 지급해서는 안 됩니다. 2014년 5월 4일, 송모씨는 모 생명보험유한회사에서 모 금안보강전복보험, 모 추가금안보강다중지급중대질병보험 및 모 추가안가보교통사고상해보험에 가입했습니다. 2015년 5월 4일, 송모씨는 보험계약서에 따라 다음 해 보험료를 납부하지 않았으며, 모 생명보험유한회사가 여러 차례 독촉했음에도 불구하고 여전히 미납했습니다. 보험계약서에 따르면, 최초 보험료를 납부한 후부터 각 보험료 만기일 다음날(당일 포함)로부터 60일간이 보험료 납부 유예기간으로 정해져 있으므로, 2015년 7월 4일부터 송모씨와 보험회사 간의 보험계약은 중단되었습니다. 2015년 10월, 송모씨는 보험회사에 보험계약 복효 신청을 제출하며 주계약과 부속계약을 함께 복효해 달라고 요청했습니다. 송모씨가 보험계약 복효를 신청하는 동시에 건강고지를 작성했는데, 보험회사는 건강고지에서 가입자와 피보험자에게 과거 종양, 낭종, 간염, 간경변 등의 질환 또는 증상이 있었는지 명확히 물었습니다. 그러나 송모씨는 건강고지에서 모두 '아니오'로 기재했습니다. 하지만 선양시 제6인민병원과 중국의과대학 부속 제1병원의 진료기록에 따르면, 송모씨는 각각 2015년 9월 15일과 2015년 9월 29일에 C형 간염 후 간경변, 간세포암, 만성 C형 간염으로 진단받았습니다. 따라서 송모씨는 2015년 9월 15일부터 이미 종양과 간경변 등 질환을 알고 있었습니다. 「보험법」 제16조에 따르면, "보험계약 체결 시 보험회사가 보험목적물이나 피보험자의 관련 사항에 대해 문의한 경우, 가입자는 성실하게 고지해야 한다. 가입자가 고의로 또는 중대한 과실로 전항에서 규정한 성실고지의무를 이행하지 않아 보험회사의 계약승낙 여부나 보험료 인상에 영향을 미칠 정도라면, 보험회사는 계약을 해지할 권리를 가진다."라는 규정에 따라, 가입자는 보험회사의 문의에 성실하게 고지할 의무가 있으며, 가입자가 성실고지의무를 이행하지 않아 보험회사의 계약승낙 여부나 보험료 인상에 영향을 미칠 경우, 보험회사는 계약을 해지할 수 있습니다. 본 사건에서 송모씨는 보험계약이 중단된 이후부터 복효까지의 기간 동안 병원에서 간경변과 간세포암 진단을 받았음에도 불구하고, 보험계약 복효 신청 시 이를 보험회사에 성실하게 고지하지 않았습니다. 결국 보험회사는 송모씨의 허위신고로 인해 복효를 승인한 것이며, 따라서 보험회사는 「보험법」의 규정과 보험계약의 약정에 따라 보험계약을 해지하고 송모씨에게 보험금을 지급하지 않을 권리가 있습니다. 무엇보다도, 최고인민법원의 「보험법 보험계약장 해석과 적용」 제37조의 해석에서는 이미 명확히 밝혔듯이, 피보험자가 보험계약이 중단된 후 복효 전에 발생한 보험사고에 대해서는 보험회사가 보상책임을 지지 않는다고 규정하고 있으며, 가입자가 복효 신청 전에 자신의 건강상태에 대해 보험회사에 성실하게 고지할 의무가 있음도 분명히 하고 있습니다. 또한 「최고인민법원 <보험법 사법해석 제3호> 해석과 적용」 제8조의 '복효 규정'에서도 '보험계약 복효가 가입자의 성실고지의무에 미치는 영향'에 대해 명확한 의견을 표명하여, '역선택'을 방지하기 위해 보험회사가 피보험자의 복효 신청 시 다시 한번 건강상태를 고지하도록 요구할 권리를 재확인했습니다. 만약 송모씨가 성실고지의무를 위반하지 않았다면, 보험회사는 송모씨가 납부한 보험료만 반환하고 보험금을 지급할 필요가 없었을 것입니다.